Gesundheit anderswo
01.07.2022
Gesundheit anderswo
Finnland: eHealth und Gesundheitszentren
Finnland gilt bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens als Vorreiternation. Seit fast zwei Jahrzehnten wird hier die digitale Patientenakte genutzt. Gleichzeitig kämpft das Gesundheitssystem des nordischen Landes mit langen Wartezeiten auf Facharzttermine.
Kaum bewohnte Gebiete abseits der Metropolregionen prägen das Bild von Finnland. Das Land ist in 309 Gemeinden gegliedert, von denen mehr als die Hälfte weniger als 6.000 Einwohner haben. Jede Gemeinde ist gesetzlich verpflichtet, die Organisation der Sozial- und Gesundheitsversorgung zu übernehmen. Die große Anzahl kleiner Gemeinden bei gleichzeitiger hoher Verantwortung im Bereich der Gesundheits- und Sozialversorgung stellt somit eine erhebliche Herausforderung für das Land dar. Auch die Bedeutung medizinischer Versorgung zu Hause wird immer wichtiger, da die finnische Bevölkerung stark altert und jeder zweite Bürger mittlerweile allein lebt. Eine Teillösung ist die digitalisierte Medizin. Zudem befindet sich das finnische Gesundheitssystem seit einigen Jahren in einer Reform. Deren Ziel ist es, die medizinische Versorgung der Bürgerinnen und Bürger gerechter zu machen.
Per Reform zu einer Zentralisierung des Gesundheitssystems
Diese laufende Sozial- und Gesundheitsreform (Sote-uudistus) hat bereits eine größere Zentralisierung der Notfall- und Facharztversorgung durch den Zusammenschluss von Gesundheitseinrichtungen erreicht. Patienteninformationen und -services wurden bisher hauptsächlich lokal bereitgestellt und sind daher von den Gemeinden abhängig. Das staatliche Portal Suomi.fi und die Sozialversicherungsbehörde Kela bieten nun online unter anderem Services, Formulare, Informationsmaterial sowie weiterführende Links zu Sozial- und Gesundheitsthemen. Ziel der Reform ist es, das Sozial- und Gesundheitssystem insbesondere digital miteinander zu verzahnen. Ab Januar 2023 sollen außerdem 22 sogenannte „Gesundheitsservicegemeinden“ die einzelnen Kommunen in diesen Aufgaben ablösen. Das Angebot des Gesundheitszentrums vor Ort wird um zusätzliche mobile Serviceeinrichtungen erweitert.
Medizinische Grundversorgung im Gesundheitszentrum
Eine Hauptanlaufstelle für Patientinnen und Patienten ist in Finnland das öffentlich finanzierte kommunale Gesundheitszentrum, in dem Ärztinnen und Ärzte angestellt sind. Diese können parallel dazu auch privatärztlich tätig sein. Jeder Patient oder jede Patientin wählt selbst ein Gesundheitszentrum, ein Wechsel ist allerdings nur einmal im Jahr möglich. Diese „funktionalen Einheiten“ bieten Basisgesundheitsdienste an. Die Leistungen beinhalten ambulante Versorgung (kurativ und präventiv) durch medizinisches Fachpersonal, ärztliche Beratung, Notfalldienste für akute geringfügige Beschwerden, eine kleinere Bettenstation für stationäre Therapie, Geburts- und Kinderkliniken, zahnmedizinische Leistungen, häusliche Pflege mit ambulantem Pflegedienst sowie Rehabilitation, Sucht- und Psychotherapie. Notfälle und schwerwiegende Akutfälle werden, insbesondere außerhalb der Öffnungszeiten, im Krankenhaus behandelt. Bei Bedarf kontaktieren Patientinnen und Patienten zunächst ihr zuständiges Gesundheitszentrum. Erfolgt die Kontaktaufnahme per Telefon, ist die erste Anlaufstelle eine Gesundheitsfachkraft. Hinweise für die Erstbehandlung zu Hause und ein Termin mit einem Arzt oder einer Ärztin, einer Medizinischen Fachkraft oder einem Physiotherapeuten oder einer Physiotherapeutin werden, teilweise auch als digitaler Termin, vergeben. Patientinnen und Patienten können auch ein festes Team von Ärztinnen und Ärzten haben und ihre zuständige medizinische Fachkraft direkt kontaktieren.
Mehr Kompetenz für Medizinische Fachkräfte
Die Rolle der medizinischen Fachkräfte in der Behandlung von Patientinnen und Patienten wurde in Finnland in den vergangenen Jahren gestärkt. So haben diese beispielsweise die Möglichkeit, bestimmte Medikamente zu verordnen. 2018 behandelten die medizinischen Fachkräfte bereits die Hälfte der unkritischen Akutfälle in den Gesundheitszentren. Auch telefonische oder digitale Konsultationen werden in den meisten Fällen, unter ärztlicher Supervision, von medizinischem Fachpersonal übernommen. Laut den aktuellsten verfügbaren Daten aus dem Jahr 2016 gab es in Finnland pro 1.000 Einwohner 3,2 Ärztinnen und Ärzte sowie 14,3 medizinische Fachkräfte.
Besonders in dünn besiedelten Ländern, wie Finnland und Kanada, sind interdisziplinäre und multiprofessionelle Versorgungsansätze ein wichtiger Teil der allgemeinmedizinischen Praxis. Neuartige Gesundheitsberufe wie „Nurse Practitioner“ oder „Physician Assistant“ dürfen in Finnland erweiterte Tätigkeiten, die früher originär ärztlich waren, ausüben. Sie haben eine Zusatzqualifikation auf Masterniveau, die selbstständiges Praktizieren unter Supervision einer Ärztin oder eines Arztes erlaubt. Bei dieser Übertragung ärztlicher Tätigkeiten wird zwischen Delegation und Substitution unterschieden. Bei der Delegation erbringt medizinisches Fachpersonal Leistungen unter Anleitung eines Mediziners. Bei der Substitution ersetzt eine medizinische Fachkraft mit Zusatzqualifikation die Ärztin oder den Arzt. Die Fachkraft übt also selbstständig ärztliche Tätigkeiten aus. Um eine niedrigschwellige medizinische Versorgung zu ermöglichen, wurden in Finnland sogenannte „Gesundheitskioske“ eingeführt. Patientinnen und Patienten können ohne vorherige Terminvereinbarung einen „Nurse Practitioner“ aufsuchen, um akute Gesundheitsprobleme und Verletzungen versorgen oder Gesundheitschecks und Impfungen durchzuführen zu lassen. Diese „Retail Clinics“ sind leicht zugänglich, da sie auch in den Abendstunden sowie am Wochenende geöffnet sind. Durch das niederschwellige Angebot tragen sie dazu bei, die Notfallambulanzen zu entlasten. Der vermeintlich leichte Zugang zu medizinischen Leistungen ist jedoch Bürgerinnen und Bürgern vorbehalten, die es sich leisten können, private Praxen aufzusuchen.
Staatliche Krankenversicherung mit vielen Zuzahlungen
Einwohner einer finnischen Gemeinde sind grundsätzlich über diese krankenversichert. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sind zusätzlich über ihre Arbeitgeber versichert. Eine weitere Option ist die private Krankenversicherung. Seit Inkrafttreten des Health Care Act 2010 haben Patientinnen und Patienten auch das Recht entscheiden zu können, von wem sie sich behandeln lassen möchten. Der Arzt oder die Ärztin der Wahl klären über Wartezeiten und mögliche weitere Optionen auf. Insbesondere in der Fachmedizin kann es für kommunal Versicherte zu sehr langen Wartezeiten kommen. Für einen Ersttermin bei einem Facharzt oder einer Fachärztin können hier, je nach Dringlichkeit, zwischen einer Woche und drei Monaten vergehen. Eine Erstuntersuchung im Akutfall muss hingegen innerhalb von drei Tagen im kommunalen Gesundheitszentrum erfolgen. Bei nicht akuten Fällen liegt die Wartezeit bei mehreren Wochen. Das Reduzieren von Wartezeiten ist neben einer höheren Versorgungsqualität ein wesentlicher Grund für die Inanspruchnahme einer privaten Krankenversicherung. Diese ist jedoch für Menschen mit niedrigem Einkommen kaum bezahlbar.
Das durch Steuern über die Gemeinden und den Staat finanzierte Gesundheitssystem der National Health Insurance bringt neben Wartezeiten auch Herausforderungen im Bereich Gesundheitsleistungen mit sich. Die Finnen geben mit 9,2 Prozent ihres Bruttoinlandsproduktes deutlich weniger für ihre Gesundheitsversorgung aus als vergleichbare europäische Länder und haben damit eines der kostengünstigsten Gesundheitssysteme weltweit. Eine Beteiligung an medizinischen Behandlungskosten in Form von Eigenleistungen ist üblich. Für unter 18-Jährige ist die medizinische Versorgung kostenlos und bei der arbeitnehmergebundenen Versicherung werden Gebühren durch den Arbeitgeber übernommen. Die Behandlung durch eine medizinische Fachkraft sowie eine ambulante psychiatrische Behandlung sind für alle ohne Kostenbeteiligung zu haben. Ärztliche Konsultationen im Gesundheitszentrum kosten die Patientinnen und Patienten in der kommunalen Gesundheitsversorgung momentan etwa 21 Euro pro Besuch oder knapp 41 Euro im Jahr, pro Notfallbesuch werden circa 28 Euro berechnet. Eine Deckelung auf maximal 683 Euro im Jahr ist zwar vorgesehen, schließt jedoch Hospitalisierungen aus. Rund ein Fünftel der Gesundheitsausgaben werden privat geleistet, insbesondere für verschriebene Medikamente. Die finanziellen Eigenleistungen belasten Menschen mit geringem Einkommen stark. Auch für ambulante Operationen gibt es Pauschalen von aktuell etwa 135 Euro pro Eingriff. Ambulantes Operieren findet in Finnland häufiger als in Deutschland statt. Pro 1.000 Einwohner wurden im Jahr 2019 etwa 139 Operationen ambulant durchgeführt, in Deutschland waren es nur 102. Grauer Star wird in Finnland zu 97 Prozent ambulant operiert (in Deutschland zu 83 Prozent). Besonders deutlich ist der Unterschied bei Mandelentfernungen. Diese finden in Finnland zu 88 Prozent ambulant statt, während es in Deutschland nur neun Prozent sind. Nicht nur im Bereich der Ambulantisierung zeigt sich die finnische Bevölkerung pragmatisch. Veränderungen, auch digitaler Natur, werden im Allgemeinen schnell angenommen.
Die nationale eHealth-Infrastruktur Kanta
Die Hauptstadt Helsinki mit ihrer Start-up-Szene hat den Ruf, treibende Kraft bei der Digitalisierung des Sozial- und Gesundheitswesens zu sein. Hierbei wird vermehrt auf „Self-Service“ gesetzt. Eine elektronische Patientenakte (ePA) gibt es in finnischen Gesundheitszentren bereits seit dem Jahr 2003. Die staatliche Online-Plattform für medizinische Versorgung, Kanta, beinhaltet unter anderem eine ePA, in der beispielsweise Diagnosen und Rezepte, aber auch Entscheidungen zur Organspende hinterlegt und teilweise angefordert werden können. Inzwischen sind nahezu alle erhobenen gesundheitsbezogenen Daten digitalisiert. Somit lassen sich Prävention, Diagnostik und weitere Gesundheitsleistungen während und nach der Behandlung integrieren. Bürgerinnen und Bürger können persönliche Daten, zum Beispiel über einen Fitness-Tracker, hochladen. Seit 15 Jahren wird das digitale Rezept (eRezept) im finnischen Gesundheitssystem genutzt. Ausgestellte eRezepte können aktuell auch in Estland, Kroatien und Portugal eingelöst werden, weitere Länder sollen folgen.
Digitalen Service bieten, Patientinnen und Patienten einbinden sowie Kosten sparen sind die Hauptziele hinter Kanta. Auch Tools für Selbsthilfe und Diagnostik sind in das Online-Portal integriert. Alle können diese niedrigschwelligen Gesundheitsangebote nutzen, erst die zweite Ebene ist mit einem Mitgliedszugang nach persönlicher Identifizierung zugänglich. Nutzerinnen und Nutzer haben hier Zugriff auf ihren personalisierten Patientenbereich (My Kanta Pages), über den eine konkrete medizinische Behandlung organisiert werden kann. Muss sich beispielsweise eine Patientin einer Operation unterziehen, erhält sie über das Portal alle Informationen zur Vorbereitung und auch die OP-Nachsorge wird begleitet. Individuelle Therapiepläne werden bereitgestellt und persönlicher Austausch zwischen Patientin und medizinischem Fachpersonal sowie eine Online-Terminvereinbarung sind möglich. Ein dritter Bereich der Gesundheitsplattform ist ausschließlich medizinischem Fachpersonal vorbehalten. Ärztinnen und Ärzte können sich mit Kolleginnen und Kollegen anderer Einrichtungen über die Therapie eines konkreten Patienten austauschen.
Laut Angaben der Sozialversicherungsbehörde Kela nutzten im Jahr 2020 etwa 64 Prozent der finnischen Patientinnen und Patienten ihren persönlichen Gesundheitsbereich My Kanta Pages. 2021 waren es bereits 69 Prozent. Bis 2022 wurden 27 Millionen eRezepte über das System ausgestellt. Jeder fünfte Finne hat in den vergangenen zwölf Monaten einen Ansprechpartner oder eine Ansprechpartnerin aus dem Bereich Gesundheitswesen oder der sozialen Fürsorge online konsultiert.
Das Feedback der finnischen Bevölkerung zur Nutzung der Gesundheitsplattform ist gut. Laut einer aktuellen Studie des Finnish Institute for Health and Welfare geben etwa 85 Prozent der Kanta-User an, zufrieden mit dem digitalen Gesundheitsangebot zu sein, wohingegen circa 14 Prozent mit dem Service unzufrieden waren. Die Ergebnisse zeigen außerdem, dass vor allem Menschen ohne chronische Krankheiten, die sowieso kaum Gesundheitsservices in Anspruch nehmen, die digitalen Angebote weniger nutzen. Unter allen Nutzerinnen und Nutzern scheinen unzureichende digitale Kompetenz sowie Sicherheitsbedenken mit einer Unzufriedenheit gegenüber den Services zusammenzuhängen. In Zukunft soll daher der Schwerpunkt vermehrt auf Informationssicherheit und den Schutz sensibler Daten gelegt werden.
Aufgrund der bereits eingetretenen Gewöhnung an die Erhebung und Speicherung von Gesundheitsdaten haben die Finnen insgesamt großes Vertrauen in die öffentlichen Datenregister. Geregelt ist die Datenspeicherung und -verarbeitung unter anderem durch den Act on the Secondary Use of Health and Social Data, der seit Mai 2019 in Kraft ist. Basierend auf diesem Gesetz gibt es in Finnland einen gesetzlichen Anbieter, bei dem alle Registerdaten zusammenlaufen: Findata.
Schwachstelle Datensicherheit?
Alle Daten, die über Anwendungen im Gesundheitsbereich generiert werden, müssen auch nach der europäischen Datenschutzgrundverordnung verarbeitet und gespeichert werden. Dies beinhaltet eine regelmäßige Wartung der Systeme, unter anderem durch Sicherheitsupdates. Gleichzeitig bedarf es aber auch sogenannter „information security skills“ (ISS), also Kenntnisse im Bereich der Informationssicherheit der Nutzerinnen und Nutzer. Die auf einer Studie des Finnish Institute for Health and Welfare von September 2020 bis Februar 2021 basierenden Daten zur Selbsteinschätzung der finnischen Bevölkerung beim Thema ISS zeigen, dass die Mehrheit der Teilnehmenden (78 Prozent) den Eindruck haben, ihre ISS seien gut.
Außerdem fühlen sie sich dazu in der Lage, Cyberbetrug sowie Risiken bei der Informationssicherheit zu erkennen. Immerhin 19 Prozent der finnischen Bevölkerung denken jedoch, sie könnten Unterstützung bei der Nutzung von digitalen Gesundheitsservices gebrauchen. Da im Gesundheitsbereich hochsensible Daten verarbeitet werden, wird empfohlen, proaktiv Unterstützung beim Thema Datensicherheit anzubieten. Nicht alle Anbieter digitaler Gesundheitsdienste erfüllen die Datensicherheitsbestimmungen. Es zeigte sich, dass es viele Gesundheitsanwendungen nicht schaffen, sensible Nutzerdaten, insbesondere vor der Nutzung Dritter, ausreichend zu schützen. Das Gesundheitswesen stand in Finnland im Jahr 2020 an siebter Stelle bei den meist attackierten Industrien im Bereich Cyberkriminalität. 2020 wurde ein Cyberangriff bekannt, bei dem psychotherapeutische Behandlungsdaten gestohlen wurden. Betroffen waren zehntausende vertrauliche Datensätze eines privaten Psychotherapieanbieters. Darunter befanden sich persönliche Tagebucheinträge, Diagnosen und Notizen aus Therapiegesprächen sowie Kontaktinformationen. Nicht nur die Unternehmen, sondern auch die Betroffenen selbst wurden daraufhin erpresst. Vorfälle dieser Art machen deutlich, wie gefährlich eine zentrale Speicherung sensibler Gesundheitsdaten sein kann. Für die deutsche Version der ePA ist eine solche zentrale Datenspeicherung bisher zwar auch vorgesehen, unterschiedliche Zugriffsrechte für die verschiedenen Akteure (Versicherte, Leistungserbringer, Betreiber etc.) sollen aber die Sicherheit erhöhen.
Neueste Entwicklungen zu Finnlands digitalisiertem Gesundheitswesen finden Sie auf der Website der Helsinki HIMSS Europe Conference.
Datenschutzbedenken prägen seit Jahren die Debatte um eine Digitalisierung des deutschen Gesundheitswesens. In Finnland gehört die Speicherung von Patientendaten schon lange zum Alltag. Obwohl die Bevölkerungsmehrheit mit den Services zufrieden ist, zeigen wiederholte Cyberangriffe die Verwundbarkeit des digitalisierten Gesundheitssystems auf. Es lohnt sich also ein genauer Blick auf das nordische Land.
Katharina Lenz
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