Luxemburg: Gesundheit in und mit Europa

Das Land verfügt über ein Sozialversicherungssystem: Generell sind alle Bürger Mitglied der Caisse nationale de santé (CNS), der nationalen Gesundheitskasse. In den frühen 2000ern gab es noch neun Krankenkassen für unterschiedliche Berufsgruppen. Diese waren in Leistungsumfang und Beitragssatz allerdings nahezu identisch, sodass 2008 die CNS gegründet wurde, um die Versorgung und insbesondere ihre Finanzierung effizienter zu gestalten. Seitdem ist sie die zentrale Versicherung für Gesundheit und Pflege. Lediglich öffentliche Angestellte sind weiterhin über eine von drei berufsständischen Krankenkassen versichert.

Unfall- und Rentenversicherung operieren zwar separat, doch alle sind dem Ministerium für soziale Sicherheit unterstellt. Das Gesundheitsministerium kümmert sich demgegenüber um Planung von Krankenhäusern und Apotheken sowie Akkreditierung von Medizinern und nicht-ärztlichem Gesundheitspersonal. Damit obliegt beiden Ministerien die Organisation, Finanzierung und gesetzliche Ausgestaltung des Gesundheitssystems.

Die Sozialversicherungsbeiträge werden arbeitnehmer- und arbeitgeberseitig vom Lohn der oder des Versicherten abgezogen. So kommen circa 60 Prozent des Finanzvolumens der Krankenversicherung zusammen; die restlichen 40 Prozent werden vom Staat getragen. Im Jahr 2019 betrug der öffentliche Anteil an den Gesundheitsausgaben insgesamt 85 Prozent – ähnlich viel wie in Deutschland. Der Rest entfällt auf Eigenbeteiligungen und Zusatzversicherungen. Letztere nehmen zwei Drittel der Bevölkerung in Anspruch, insbesondere für ergänzende Gesundheitsangebote im ambulanten und zahnärztlichen Bereich. Gemessen am Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben spielen Zusatzversicherungen aber eine eher untergeordnete Rolle.

Mit einigen Ausnahmen tragen Patientinnen und Patienten die Kosten ihrer Behandlung zunächst selbst. Erst nach Vorlage der entsprechenden Rechnung wird der Betrag von der CNS erstattet. Je nach Schwere der Krankheit, der finanziellen Bürde und weiteren Kriterien erhält die Patientin oder der Patient 40 bis 100 Prozent der Kosten zurück.

Vor allem für einkommensschwache Personen waren die Vorauszahlungen aber ein Problem, sodass 2013 eine befristete Möglichkeit zur direkten Leistungsabrechnung über die CNS eingeführt wurde. Es ist geplant, diese direkte Abrechnung ab 2023 auf alle Versicherten auszuweiten, sodass für Gesundheitsleistungen nur noch eine Eigenbeteiligung anfällt – diese liegt derzeit bei 12 Prozent beziehungsweise 20 Prozent bei Hausbesuchen. Die gesamte maximale Eigenbeteiligung pro Jahr ist allerdings auf 2,5 Prozent des beitragspflichtigen Jahreseinkommens gedeckelt.

Der ambulante Sektor in Luxemburg ist im Vergleich zu stationären Einrichtungen wesentlich unabhängiger: Das Gesundheitsministerium besitzt hier weitaus weniger Planungskompetenz, sodass sich berechtigte Haus- und Fachärzte frei niederlassen können – eine Bedarfsplanung wie in Deutschland gibt es nicht. Bedingung ist allerdings, dass die Ärztin oder der Arzt zwei der drei Amtssprachen fließend spricht – und auch Luxemburgisch muss sie oder er zumindest grundlegend beherrschen. Niedergelassene nehmen automatisch an der gesetzlichen Gesundheitsversorgung teil und werden nach Verträgen vergütet, die die CNS mit den Interessensvertretungen der einzelnen Berufsgruppen aushandelt.

Auch Patientinnen und Patienten können ihren Arzt oder ihre Ärztin jederzeit frei wählen. Mitunter führt dies allerdings zu unnötigen Facharzt- und Krankenhausbesuchen. Insbesondere die Krankenhausambulanzen haben mit vielen Fällen zu kämpfen, die eigentlich auch bei Hausärztinnen und Hausärzten beziehungsweise beim hausärztlichen Notdienst behandelt werden könnten. Nach Angaben des Gesundheitsministeriums kommt dies in fast einem von fünf Fällen vor.

Entsprechend nimmt die Hausärzteschaft nicht die Rolle ein, die politisch von ihr erhofft wird. Zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung wurden inzwischen einige Maßnahmen ergriffen, wie etwa finanzielle Förderung von Gruppenpraxen und Kampagnen für den Besuch der richtigen Versorgungsebene. Das Problem beseitigen konnten diese Anstrengungen bisher allerdings nicht, nicht zuletzt aufgrund der ungleichen Verteilung – insbesondere auf dem Land lässt die Hausärztedichte zu wünschen übrig.

Und auch insgesamt ist die Zahl der Ärztinnen und Ärzte eher gering: Auf 1.000 Einwohner kommen in Luxemburg nur drei Ärzte – im Nachbarland Deutschland sind es 4,3. Grund dafür dürfte auch das Fehlen von Ausbildungsmöglichkeiten sein: Bis 2019 gab es keinen einzigen Medizinstudiengang; immerhin wurde inzwischen ein Bachelorstudiengang an der Universität Luxemburg geschaffen, wodurch die angehenden Ärztinnen und Ärzte zumindest drei Jahre im Land bleiben können. Eine komplette ärztliche Grundausbildung fehlt aber weiterhin. Angesichts eines sich zuspitzenden Ärztemangels ist das Land also auf ausländische Ärztinnen und Ärzte angewiesen – derzeit machen diese ein Drittel der Ärzteschaft aus. In der Pflege sind sogar zwei Drittel der Fachkräfte aus dem Ausland.

Zum Ärztemangel gesellt sich außerdem der Umstand, dass sich bestimmte Fachrichtungen beziehungsweise Behandlungsmethoden in einem solch kleinen Staat wie Luxemburg nicht rentieren. Entsprechend werden viele Bürgerinnen und Bürger zur fachärztlichen Behandlung regelmäßig im Ausland versorgt. Bei bewiesenermaßen notwendigen und nicht aufschiebbaren Behandlungen übernimmt die CNS dafür die Kosten. So beträgt der Anteil von Leistungen im Ausland jährlich 17 bis 18 Prozent der Gesamtnaturalleistungen.

Insgesamt lässt sich festhalten: Der Leistungskatalog der luxemburgischen Sozialversicherung ist solide und umfasst auch notwendige Behandlungen im Ausland. Schon seit einigen Jahren wird an der Implementierung von eHealth-Technologien gearbeitet, insbesondere am Pendant zur elektronischen Patientenakte. Diese soll das luxemburgische Gesundheitssystem patientenorientierter und effizienter machen. Angesichts einer alternden Ärzteschaft und der Abhängigkeit von ausländischen Fachkräften stellt sich aber dennoch die Frage, wie lange das Land diese Herausforderungen noch tragen kann. Immerhin: Erst kürzlich luden die zuständigen Ministerien zum großen „Gesondheetsdësch“, um sektorenübergreifend nach Lösungen für die Herausforderungen des luxemburgischen Gesundheitswesens zu suchen. Ob die Bemühungen Erfolg haben werden, bleibt abzuwarten.